Quel que soit l’âge ou la pathologie de votre patient, vous êtes face à une situation  que vous jugez complexe et qui rend fragile le maintien à domicile, vous pouvez solliciter APS en remplissant le formulaire de demande.

Étape 1 : Remplir ce formulaire

Date de la demande :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR








A compléter lors du 1er contact
Le moyen de communication souhaité :
Tél FixePortableFaxMailCourrier

Problématique justifiant la demande

Type(s) d’appui souhaité(s)

Orienter vers les dispositifs adéquatsAppui à la coordination des acteurs intervenants auprès du patientAppui aux préconisations thérapeutiquesAppui technique en soins infirmiers (Pompes, plaies chroniques…)Appui à une problématique socialeEvaluation multidimensionnelle à domicileConsolider le retour après hospitalisationEducation Thérapeutique du patientAutre

Étape 2 : Un coordinateur va vous contacter pour compléter votre demande

Par soucis de sécurité et de préservation des données médicales l'ensemble des données suivantes vous seront demandées par un coordinateur d'APS

IDENTITE DU MEDECIN TRAITANT ( si demandeur différent)




Avez – vous informé le Médecin traitant :
OuiNon

IDENTITE PATIENT






Situation
Vit seulEn coupleAutre
Mesure de protection juridique :
OuiNonEn cours
Si oui, protection juridique assurée par :
Lieu actuel de prise en charge : DomicileAutre
Si autre, préciser le lieu :

Personne à contacter s’il y a lieu :


Lien avec le patient :

ENTOURAGE PROFESSIONNEL CONNU

(INFIRMIER(E), SSIAD, PHARMACIE, SERVICE SOCIAL, ESPACE AUTONOMIE SENIOR ,AUTRE)